A dor de parto inicia-se com a percepção materna do estímulo álgico no nível central. Os segmentos envolvidos são: T10-L3, responsáveis pela inervação uterina; e S2-S4, responsáveis pelo períneo, pela vagina e pelo colo uterino.

Divide-se em quatro fases:
• 1^a fase: Dor visceral correspondendo à resistência do colo do útero. As raízes nervosas envolvidas são T10-L1. Subdivide-se em duas subfases:
  • Fase latente: Início das contrações. Fase progressiva e dolorosa que termina quando a paciente atinge 3-4 cm de dilatação;
  • Fase ativa: Fim da fase latente até a dilatação completa do colo uterino (10 cm).
• 2^a fase: Dor visceral. Fase referente à trajetória da descida do feto até o seu nascimento. Raízes nervosas envolvidas S2-S4;
• 3^a fase: Fase do nascimento até a dequitação da placenta;
• 4^a fase: Fim da dequitação.

• Interação obstetra-anestesista perfeita e sincrônica;
  
• Aceitação pela paciente;
  
• Venóclise com jelco, preferencialmente 20 ou 18 G;
  
• Monitorização básica (ECG, PAM, oxímetro de pulso);
• O tipo de bloqueio depende da fase do trabalho de parto e do grau de dilatação do colo uterino;
• A paciente permanece no leito, e a punção pode ser realizada preferencialmente na posição sentada, ou em decúbito lateral esquerdo;
• O início da analgesia deve ser bastante orquestrado com a equipe obstétrica, uma vez que, se iniciada antes do tempo, pode ocasionar a parada da progressão do trabalho de parto.

Paciente com Dilatação ≤ 8 cm

Pode ser realizado bloqueio peridural simples ou bloqueio combinado (peridural + raquianestesia).

Bloqueio peridural simples:

• Punção peridural nos níveis L3-L4 ou L2-L3 (espaço mais fácil que encontrar) com passagem de cateter para as doses de manutenção e para o período expulsivo;
• Realização de injeção em bólus de Bupivacaína 0,125% 8 mL ou de Ropivacaína 0,2% 8 mL, ambas com 50 microgramas de Fentanila, ou 10 microgramas de Sufentanila, e passagem de cateter peridural. A injeção deve ser realizada sempre aspirando, para que não haja injeção intravascular inadvertida;
• Após a primeira injeção, realizar manutenção com bólus de, no máximo, 10 mL de Bupivacaína a 0,125% ou Ropivacaína 0,15% com 50 microgramas de Fentanila ou 10 microgramas de Sufentanila pelo cateter a cada 1,5-2 horas, de acordo com a solicitação da paciente. Essa dose é mantida até o período expulsivo, caso haja necessidade. A manutenção também pode ser realizada em infusão contínua;
• Nessa concentração, não há perda da função motora, tampouco parestesia, o que permite que a paciente deambule durante o processo e participe ativamente do trabalho de parto;
• Após o nascimento e fim do trabalho de parto, retira-se o cateter, faz-se o curativo e a paciente recebe alta da analgesia.

Bloqueio combinado:

• No bloqueio combinado, utiliza-se o cateter peridural para o período de manutenção e o período expulsivo, e a raquianestesia de forma inicial, para um controle mais rápido e eficaz da dor e maior colaboração da paciente;
  
• O primeiro bloqueio a ser realizado depende da preferência do profissional. Como o bloqueio peridural é mais demorado pela colocação do cateter, esse pode ser realizado primeiro. Após a passagem somente do cateter (sem injeção de nenhum anestésico), realizar punção raquidiana no espaço inferior (abaixo) ao do bloqueio peridural;
• Durante a punção raquidiana, administrar 2,5 mg de Bupivacaína pesada 0,5% com 10 microgramas de Fentanila ou 5 microgramas de Sufentanila;
• Para a manutenção ou no período expulsivo, caso seja necessário, administrar pelo cateter peridural 8 mL de Bupivacaína 0,125% ou 8 mL de Ropivacaína 0,15% associados a 50 microgramas de Fentanila ou 10 microgramas de Sufentanila.

Paciente com Dilatação ≥ 9 cm

• Algumas vezes, o profissional anestesista é chamado já no período final e expulsivo do trabalho de parto. Nesse caso, é importante que se faça uma analgesia rápida e eficaz;
• Após assepsia e antissepsia, realizar punção raquidiana com agulha preferencialmente de calibre 27 G nos níveis L2-L3 ou L3-L4 (no melhor espaço palpável disponível);
  
• Injeção de 2,5 mg de Bupivacaína pesada 0,5% (0,5 mL) mais 5 microgramas de Sufentanila ou 10 microgramas de Fentanila em 15 segundos. Consegue-se uma analgesia de, aproximadamente, 2,5 horas sem bloqueio motor.

Paciente em Período Expulsivo com Indicação de Fórceps

• Se a paciente já estiver com cateter peridural, injetar uma solução de 5 mL de Lidocaína 2% com Epinefrina 1:200.000, e, após 5 minutos, liberar a paciente para o procedimento;
• Se a analgesia foi realizada com raquianestesia, lembrar-se do período de 2,5 horas do início da injeção.

Acompanhamento

• O acompanhamento do trabalho de parto com analgesia deve ser contínuo, sempre monitorizado, em ambiente hospitalar, com forte interação entre obstetra/anestesista/paciente durante todo o seu percurso até a dequitação placentária e revisão da cavidade uterina;
• O parto natural é indicação exclusiva do médico obstetra;
  
• A paciente deve estar monitorizada todo o momento;
• A cada dose de manutenção, os sinais vitais devem ser avaliados;
• A progressão do parto deve ser avaliada periodicamente;
• A gestante deve ser avaliada após 15 minutos da realização do bloqueio;
• A avaliação deve abranger bloqueio sensitivo, motor, nível do bloqueio e sinais vitais;
• Durante o parto, tentar manter o útero deslocado para a esquerda;
• O anestesista deve acompanhar o trabalho de parto até o fim, mesmo quando houver falha de bloqueio. A falha do bloqueio é determinada quando não há sinais de efetividade após 30 minutos de sua realização;
• Um trabalho de parto, com analgesia, bem conduzido, oferece à parturiente bem-estar e participação ativa no nascimento, diminuindo a comorbidade materno-infantil.