A fisiopatologia da dor torácica varia de acordo com sua causa subjacente. Pode ter como base uma causa isquêmica, inflamatória, infecciosa, neoplásica, metabólica, compressiva, traumática, entre outras.

A dor torácica contempla uma ampla diversidade de diagnósticos possíveis, desde etiologias benignas e às etiologias com elevada morbimortalidade.

Quanto a relação anatômica das múltiplas etiologias, podemos dividir a origem da dor torácica em alguns sistemas:

• Origem cardíaca ou cardiovascular: .
  • Coração: Angina estável, angina instável e IAM, Miocardiopatia hipertrófica ou hipertensiva, Valvopatias (estenose aórtica) com ou sem endocardite, Prolapso da valva mitral, Pericardite, Miocardite, Coronarite ou espasmo coronariano (uso de cocaína, por exemplo);
  • Aorta: Dissecção aneurismática de aórtica, Ruptura de aneurisma de aorta;
  • É a causa mais frequente de motivo de consulta no contexto de urgência/emergência.
    
• Origem neuromusculoesquelética:
  • Medula espinhal e raízes nervosas: Anormalidades articulares cervicais com compressão de raízes ventrais, nevralgia intercostal, efeito compressivo tumoral, mielite transversa, hematomielia;
  • Musculoesqueléticas: Síndromes costocondrais e condroesternais e síndrome de Tietze; Síndromes dolorosas miofasciais (fibromialgia, ombro doloroso, entesopatias da caixa torácica e da cintura escapular, síndrome da hiperventilação após vômito ou tosse prolongada);
  • Outras: Osteoartrose, osteomielite, contusão muscular, sequelas de cirurgias torácicas, lesão em costela (tosse intensa, anemia falciforme, tumores malignos e osteoporose), mieloma múltiplo, sarcoma, síndrome da fisgada precordial, entre outros;
  • É a causa mais frequente de motivo de consulta no contexto ambulatorial.
• Origem pulmonar e mediastino:
  • Árvore broncopulmonar, artéria pulmonar e pleura: Pneumonia, pneumotórax, embolia ou infarto pulmonar, pleurite, pleurisia, empiema, bronquiectasia, tuberculose, neoplasia brônquicas, pulmonares e pleurais;
  • Mediastino: Mediastinite, pneumomediastino por barotrauma e tumores mediastinais.
    Os tumores mediastinais podem ser classificados em:
    
    • Mediastino anterior: Timoma, tireoide, teratoma, “terrível” linfoma, cisto pericárdico, aneurisma da aorta, lipoma;
    • Mediastino médio: Sarcoidose, doença de Hodgkin, cisto dermoide;
    • Mediastino posterior: Tumores nervosos, cistos broncogênicos.
• Origem gastrointestinal:
  • Esôfago: Doença do refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico, hérnia de hiato, obstrução ou ruptura esofágica,
  • Diafragma: Irritação por processos infecciosos, químicos ou neoplásicos do diafragma;
  • Estruturas subdiafragmáticas: Úlcera péptica e síndromes dispépticas atípicas, doença das vias biliares e pancreatite, distensão gasosa dos cólons.
    
• Origem psiquiátrica: Dor torácica psicogênica - relação com síndromes depressivas, ansiedade ou crises do pânico;
• Outras: Herpes-zoster, sífilis, mastalgia, feocromocitoma, síndrome de “Munchausen”.

De acordo com a frequência na prática clínica, as etiologias relacionadas ao quadro de dor torácica podem ser classificadas em:

Causas mais frequentes:
• Angina de peito;
• Síndromes coronarianas agudas (Angina instável e IAM);
  
• Causas musculoesqueléticas no geral;
• Causas psicogênicas no geral.

Causas potencialmente graves:

• Cardiovasculares: Síndromes coronarianas agudas;
  • Outras causas cardiovasculares de origem isquêmica: Estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica, hipertensão arterial grave, insuficiência aórtica, anemia/hipóxia;
    
  • Outras causas cardiovasculares de origem não-isquêmica: Dissecção de aorta; pericardite.
    
• Neuromusculoesqueléticas: Síndrome do desfiladeiro torácico e disfunção da coluna cervical/torácica;
• Pulmonares: Embolia pulmonar /infarto pulmonar, pneumotórax, pneumonia /pleurisia, neoplasias torácicas (por exemplo, Tumor de Pancoast);
• Gastrointestinais: Ruptura do esôfago (Síndrome de Mallory-Weiss ) e úlcera péptica.
  

Causas frequentemente esquecidas:

• Herpes-zóster;
  
• Espasmo esofágico;
  
• Refluxo gastresofágico;
• Mastalgias (doença cística da mama, tumores, traumatismos);
  
• Cólica biliar;
  
• Fratura costal;
• Prolapso de válvula mitral.
  

Uma boa anamnese é elemento primordial para nortear o raciocínio clínico da investigação da dor torácica. Na entrevista clínica, buscar explorar:

• Identificação: Nome, dados como sexo, idade;
• Caráter da dor: Constrição, compressão / aperto, queimação (são características das dores típicas da doença coronariana), pontada, agulhada, dor ventilatório-dependente (dor pleurítica);
  
• Modo de início, evolução e duração: Agudo, crônico, crônico agudizado; padrão contínuo ou intermitente? Qual o tempo de duração?;
  
• Localização: Precisa x imprecisa (dor somática x dor visceral), referida x irradiada, perguntar ativamente sobre dor nos locais acometidos de maior relevância na dor torácica (dor retroesternal, em ombro esquerdo, pescoço, face, dentes, região epigástrica, ombro e hemitórax direitos);
  
• Intensidade:
  
  • Escalas de categoria verbal (classificação autorreferida - leve, moderada e grave);
    
  • Escalas numéricas (de 0 a 10, sendo a pontuação máxima comparada à pior dor já experimentada pelo paciente; bom para avaliar dor aguda);
    
  • Escala visual analógica - EVA (através de reconhecimento de expressões faciais);
    
  • Observação! Nem sempre a intensidade da dor se correlaciona com a gravidade do processo; considerar também apreensão/medo, limiares dolorosos individuais e fatores psicossociais que possam estar envolvidos.
• Fatores de agravamento ou piora: Com esforço físico, estresse, frio, posição ou movimentação do tronco (por exemplo: decúbito dorsal), movimentação cervical;
  
• Fatores de alívio: Aliviada ou agravada por alimentação, vômitos ou defecação, repouso, uso de vasodilatadores (nitratos);
• Sintomas associados: Sudorese, tosse, dispneia, náusea, vômito, “palpitação”, flatulência, ansiedade;
  
• História prévia de dor no passado: Perguntar se é o primeiro episódio de dor e em caso de recorrência, buscar comparar com episódios anteriores;
  
• História patológica pregressa: Comorbidades prévias conhecidas (atenção aos conhecidos fatores de risco cardiovascular: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, obesidade, sedentarismo), cirurgias prévias, hospitalizações anteriores recentes;
  
• Hábitos e estilo de vida: Especialmente, tabagismo atual ou prévio (se possível, quantificação com a carga tabágica), consumo de álcool, uso de drogas, exposição a toxinas ambientais;
  
• Medicamentos e alergias: lista de medicações de uso contínuo atuais, medicações sintomáticas de uso recente e resposta da dor, história de alergias medicamentosas;
  
• História familiar: Buscar histórico de doenças cardiovasculares, doenças hereditárias;
  
• Sintomas psicossociais: Estresse, ansiedade, depressão, fatores emocionais que podem influenciar a dor;
  
• Exames complementares anteriores: Perguntar pela disponibilidade, para efeitos comparativos, de resultados de exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma, radiografias torácicas, entre outros.