Orientações ao Prescritor

• Quando ambas as estratégias de reperfusão (ICP primária ou fibrinólise) estão disponí­veis e SCA CSST < 12 horas de sintomas (I/A AHA) ou 12-24 horas de sintomas (IIa/B AHA), a melhor opção é a ICP primária. Portanto, a ICP é a terapia de reperfusão de escolha, se for possível sua realização em, no máximo, 120 minutos após o primeiro contato médico (tempo porta-balão);
  
• Se o paciente já chega em serviço com hemodinâmica, a ICP deve ocorrer em até 90 minutos;
• Se angioplastia não disponível: trombólise em até 30 minutos (tempo porta-fibrinólise/agulha), pacientes com até 12 horas de dor);[cms-watermark]
  
• ICP deve ser preferí­vel também nos casos de contraindicação ao uso de trombolí­ticos, quando o diagnóstico for duvidoso ou em vigência de choque cardiogênico;
  
• Preferência para Prasugrel ou Ticagrelor em casos de ICP primária para reduzir morte e eventos cardiovasculares maiores (MACE);
  
• Em caso de trombólise, na sala de emergência, realizar apenas Clopidogrel dentre os inibidores de P2Y12, que deve ser administrado concomitantemente para reduzir a mortalidade e MACE[cms-watermark];
• Todos os pacientes devem receber dupla antiagregação com Ácido acetilsalicí­lico + inibidor da P2Y12 e anticoagulação plena com HNF ou HBPM;[cms-watermark]
  
• Se fibrinólise, apenas Clopidogrel é permitido como 2° antiagregante plaquetário; Após 48 horas da fibrinólise, a troca por Ticagrelor demonstrou-se segura em relação a sangramentos;
• DAPT é indicada por 12 meses para pacientes que não apresentam alto risco de sangramento;
  
• Estratégias para reduzir o risco de sangramento em pacientes com DAPT: (a) em pacientes com risco de sangramento gastrointestinal, recomenda-se um inibidor da bomba de prótons; (b) em pacientes que toleraram a DAPT com Ticagrelor, recomenda-se a transição para monoterapia com Ticagrelor ≥ 1 mês após a ICP; ou (c) em pacientes que necessitam de anticoagulação a longo prazo, recomenda-se a suspensão da aspirina de 1-4 semanas após a ICP, com o uso contínuo de um inibidor de P2Y12 (preferencialmente Clopidogrel);
• Deve-se evitar o crossover entre Heparinas (maior risco de sangramento);
  
• Betabloqueador: em pacientes com SCA sem contraindicações, recomenda-se o início precoce (< 24 horas) de betabloqueadores orais para reduzir o risco de reinfarto e arritmias ventriculares. Intravenoso: pode ser considerado na abordagem inicial (nos casos de hipertensão/taquiarritmia), se não houver sinais de IC aguda, se PAS > 120 mmHg e na ausência de outras contraindicações;
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e bloqueadores AT1 (BRA): devem ser iniciados precocemente, idealmente nas primeiras 24 horas do infarto para pacientes com evidência de IC, FEVE ≤ 40%, diabéticos, hipertensão, SCA CSST anterior ou doença renal crônica (I/A ESC e AHA) ou para todos os pacientes com SCACSST (IIa/A ESC e AHA). Reduzem o remodelamento cardíaco e apresentam impacto sobre mortalidade e MACE. Preferência para IECA;
  
• Estatinas: iniciar estatina de alta potência em menos de 24 horas em todos os pacientes com SCA para reduzir MACE. Meta de LDL-c < 55 (recomendação norte-americana) ou 50 mg/dL (recomendação brasileira) ou queda de ≥ 50%; Considerar LDL-c < 40 mg/dL em pacientes de risco extremo (recomendação brasileira). Reavaliar LDL-c em 4-8 semanas;
  
• Em pacientes que já estão em terapia com estatina na dose máxima tolerada e com LDL-C ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L), a adição de um agente hipolipemiante não estatínico é recomendada para reduzir ainda mais o risco de MACE. Em pacientes com SCA, a iniciação concomitante de Ezetimibe em combinação com a dose máxima tolerada de estatina pode ser considerada para reduzir o risco de MACE;
  
• Em pacientes que são intolerantes a estatinas, a terapia hipolipemiante não estatínica é recomendada para reduzir o LDL-C e o risco de MACE. Em pacientes que já estão em terapia com estatina na dose máxima tolerada e com LDL-C entre 55-69 mg/dL (≥ 1,4 a < 1,8 mmol/L), a adição de um agente hipolipemiante não estatínico (inibidor de PCSK9/Inclisirana) é razoável para reduzir o risco de MACE;
  
• Antagonista mineralocorticoide: Indicado para pacientes com SCA e FEVE ≤ 40% com sintomas e/ou DM para reduzir morte e MACE (I/A ESC e AHA). Contraindicado se creatinina > 2,0 mg/dL em mulheres e > 2,5 mg/dL em homens ou hipercalemia.
  

Dieta e Hidratação

1. Jejum até ICP.

2. SF 0,9% ou Glicofisiológico 0,5-1 mL/kg/hora.

Tratamento Farmacológico

1. Analgesia: Escolha ou combine as opções conforme nível de dor:
• Dipirona (500 mg/mL, 2 mL/ampola) 1 g EV de 6/6 horas;
• Vasodilatador coronariano: Atenção! Evitar uso em infarto de VD e pacientes que tenham feito uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (Sildenafila, Tadalafila). Escolha uma das opções:
  
  • Mononitrato de isossorbida 5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;
  • Dinitrato de isossorbida 2,5-5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;
    
  • Nitroglicerina (50 mg/10 mL) 50 mg + SG 5% 240 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (1,5-3 mL/hora), podendo aumentar em 10 microgramas/minuto até obter efeito desejado ou provocar hipotensão ou cefaleia (dose máxima: 60 mL/hora, titular conforme resposta álgica).
    
• Morfina (10 mg/1 mL) 10 mg + AD 9 mL (concentração: 1 mg/mL). Administrar 2-5 mg EV prontamente. Pode-se repetir a cada 5 minutos ou conforme necessário. Apenas para dor refratária a antianginosos em máxima dose tolerada ou PA elevada. Atenção! Contraindicada em vigência de hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou queda da PAS > 30 mmHg do basal, infarto de VD e uso de Sildenafila nas últimas 24 horas ou Tadalafila nas últimas 48 horas.

2. Antiagregante plaquetário:

• Ácido acetilsalicí­lico (81, 100, 325 mg/comprimido). Dose de ataque: 150-300 mg VO (sem revestimento entérico) mastigado (usual: 200 mg VO) para obter um início mais rápido da ação antiplaquetária. Atenção! A dose de ataque deve ser administrada a pacientes que já estejam em terapia com Ácido acetilsalicílico. Dose de manutenção: 75-100 mg VO (usual: 100 mg VO) 24/24 horas.

3. 2º Antiagregante plaquetário/inibidor da P2Y12: Escolha uma das opções:
• Clopidogrel (75 mg/comprimido). Dose de ataque: Se fibrinólise: Fazer 300 mg, se < 75 anos; e 75 mg, se ≥ 75 anos; 300-600 mg VO, se a terapia de reperfusão for a angioplastia primária, independentemente da idade. Dose de manutenção: 75 mg VO de 24/24 horas (manter por, no mínimo, 30 dias);
• Prasugrel (5 mg/comprimido). Dose de ataque: 60 mg VO. Dose de manutenção: 10 mg VO de 24/24 horas; dose reduzida de 5 mg 24/24 horas, se idade ≥ 75 anos ou peso < 60 kg. Não deve ser utilizado caso se opte por trombólise química;[cms-watermark]
• Ticagrelor (90 mg/comprimido). Dose de ataque: 180 mg VO prontamente. Manter dose de manutenção de 90 mg VO de 12/12 horas.

4. Anticoagulação: Escolha uma das opções:

• Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Se ≥ 75 anos: 0,75 mg/kg de 12/12 horas (dose máxima: 75 mg), e não fazer bólus (ver adiante). Se ClCr < 30 mL/minuto: 1 mg/kg de 24/24 horas. Preferir, se fibrinólise sem intenção de estratégia invasiva para reduzir eventos isquêmicos. Enoxaparina EV pode ser alternativa no momento da ICP para reduzir eventos isquêmicos (30 mg EV em bólus + 1 mg/kg SC de 12/12 horas. A dose de bólus deve ser seguida pela dose subcutânea após 15 minutos). Manter na internação por até 8 dias ou até a angioplastia;
• Heparina não fracionada (25.000 unidades/5 mL) + SG 5% 500 mL (concentração: 50 unidades/mL). Dose inicial: 60 unidades/kg EV (dose máxima: 4.000 unidades), seguida de 12 unidades/kg/hora em BI (dose máxima: 1.000 unidades/hora); manter PTTa entre 1,5-2x o valor de referência. Tem maior risco de trombocitopenia que as outras heparinas; Preferir, se ICP primária.

5. Trombólise: Realizar em até 10 minutos após a impossibilidade de angioplastia e a escolha do método. Escolha uma das opções:

• Alteplase (tPA) 15 mg EV (dose de ataque em bólus 1-2 minutos) + 0,75 mg/kg durante 30 minutos (dose máxima: 50 mg) + 0,50 mg/kg durante 60 minutos (dose máxima: 35 mg);
• Agente de escolha na trombólise pré-hospitalar: Tenecteplase (TNK-tPA) dose única, segundo peso EV em bólus:
  
  • < 60 kg: 30 mg; 60-69,9 kg: 35 mg; 70-79,9 kg: 40 mg; 80-89,9 kg: 45 mg; ≥ 90 kg: 50 mg.
    
• Aferir PA de 15/15 minutos durante infusão do trombolítico e notificar plantonista se > 180 x 110 mmHg. Depois, aferir a cada 30 minutos, durante 6 horas, e a cada hora no restante do dia;
  
• Suspeitar de que complicou com hemorragia intracraniana se houver deterioração neurológia súbita, rebaixamento do nível de consciência, cefaleia, náusea/vômito ou aumento súbito da pressão arterial → parar infusão do fibrinolítico e levar para TC de crânio de emergência.[cms-watermark]
  

6. Betabloqueadores: Iniciar dose baixa. Escolha uma das opções (manter uso contínuo após alta):
• Metoprolol 5 mg (1 ampola) EV de 5/5 minutos, até dose máxima de 15 mg (monitorar PA a cada dose);
• Metoprolol 25-100 mg VO de 24/24 horas;
• Propranolol 10-80 mg VO de 12/12 ou 8/8 horas;
• Atenolol 25-100 mg VO de 12/12 horas;
• Bisoprolol 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
• Carvedilol 3,125-25 mg VO de 12/12 horas;
• Observação! Reserva-se o uso de betabloqueador venoso para casos de taquicardia e hipertensão apenas;
• Contraindicações ao uso de betabloqueadores: Frequência cardíaca < 60 bpm; pressão sistólica < 100 mmHg; intervalo PR > 0,24 s; BAV de 2^o ou 3^o graus; asma ou DPOC não compensadas; doença vascular periférica grave; classe Killip ≥ II;
  
• Fazer ou não betabloqueador na chegada de um paciente com SCA? [cms-watermark]
  

7. Hipolimepiantes:
• Estatinas de alta potência: Escolha uma das opções:[cms-watermark]
  
  • Atorvastatina 40-80 mg VO de 24/24 horas;[cms-watermark]
  • Rosuvastatina 20-40 mg VO de 24/24 horas;[cms-watermark]
    
  • Sinvastatina + ezetimibe 40/10 mg VO de 24/24 horas;
• Ezetimibe 10 mg VO de 24/24 horas;
• Ácido bempedoico 180 mg VO de 24/24 horas;
• Inibidores da PCSK9: Escolha uma das opções:
  • Evolucumabe 140 mg/mL (caneta preenchida, Repatha™) SC de 2/2 semanas contínuo ou 420 mg 1xmês;
  • Inclisirana (RNA) 284 mg/1,5 mL (seringa) SC dose única com repetição após 3 meses e, a seguir, a cada 6 meses contínuo.

8. IECA ou BRA: Escolha uma das opções:
• Captopril 6,25-50 mg VO de 8/8 horas;
• Enalapril 2,5-20 mg VO de 12/12 horas;
• Lisinopril 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
• Perindopril 5-10 mg VO de 24/24 horas;
• Ramipril 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
• Losartana 25-50 mg VO de 12/12 horas;
• Valsartana (40 mg/comprimido) 80-320 mg VO de 24/24 horas;
• Candesartana (8 mg/comprimido) 4-8 mg VO de 24/24 horas;
• Telmisartana 40-80 mg VO de 24/24 horas.
  

9. Antagonista mineralocorticoide: Escolha umas das opções:

• Eplerenona 25-50 mg VO 24/24 horas;
  
• Espironolactona 25-50 mg VO 24/24 horas.
  

Tratamento Não Farmacológico

1. Angioplastia primária, o mais rápido possível, se disponível em até 120 minutos. Caso contrário, proceder à trombólise. Não esperar marcadores de necrose miocárdica para a terapia de reperfusão.[cms-watermark]
2. Em pacientes no período pós-IAM imediato, a utilidade de um cardioversor-desfibrilador vestível temporário é incerta em pacientes com FEVE ≤ 35% para melhorar a sobrevida (IIb/B).
   
3. Em pacientes que apresentam IAM com evidência sustentada de bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo II, bloqueio atrioventricular de alto grau, bloqueio de ramo alternante ou bloqueio atrioventricular de terceiro grau (persistente ou infranodal), o implante de marca-passo permanente é indicado (I/B).
   
4. Assistência hemodinâmica: (a) se choque cardiogênico grave ou refratário, a inserção de uma bomba de fluxo intravascular microaxial é razoável para reduzir a mortalidade (IIa/B); (b) em pacientes com complicação mecânica da SCA, dispositivos de suporte circulatório mecânico (SCM) de curto prazo são razoáveis ​​para estabilização hemodinâmica como ponte para cirurgia (IIa/B); e (c) o uso rotineiro de balão intra-aórtico (BIA) ou oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) não é recomendado, dada a falta de benefício em termos de sobrevida (III/B).
   

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

Medidas de suporte:[cms-watermark]

1. Repouso no leito nas primeiras 12-24 horas;[cms-watermark]
2. Monitorização cardí­aca contí­nua com desfibrilador e oximetria de pulso;
   
3. Oxigênio cateter/máscara/VNI (se hipoxemia - SatO₂ < 90%).[cms-watermark]