Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• O tratamento inclui reposição volêmica, correção da hiperglicemia com insulina e de distúrbios eletrolíticos (principalmente hipocalemia), manutenção de vias áreas pérvias, reversão da acidose e manejo do fator desencadeante (ex.: infecção);[cms-watermark]
• Os casos moderados a graves devem ser admitidos em unidade de terapia intensiva;
  
• Uma importante etapa no manejo é a identificação e tratamento de fatores precipitantes (ex.: infecção);[cms-watermark]
  
• Atenção à complicações frequentes: edema cerebral e hipoglicemia. [cms-watermark]
  

Insulinoterapia: [cms-watermark]
• A administração de Insulina EV deve ser iniciada o mais rápido possível após o diagnóstico, apenas quando os níveis séricos de potássio estiverem acima de 3,5 mEq/L;
  
• Pode ser realizado bólus de 0,1 unidade/Kg IV, seguido de 0,1 unidade/Kg/hora em bomba de infusão contínua (BIC);[cms-watermark]
• Quando a glicemia atingir níveis de < 250 mg/dL, reduzir a velocidade de infusão para 0,05 unidade/kg/hora;
• Checar eletrólitos, função renal, gasometria venosa e glicemia a cada 2 horas até estabilidade do paciente;
  
• Quando glicemia < 200-250 mg/dL, reduzir infusão de Insulina para 0,02-0,05 unidade/kg/hora e associar Soro glicosado 5% , objetivando manter glicemia entre 150-200 mg/dL até resolução da cetoacidose;
  
• Utilizar o Soro glicosado 5% desde o início, na cetoacidose euglicêmica.

Conversão de Insulina venosa para Insulina subcutânea:

• A infusão de Insulina EV deve ser continuada por 1-2 horas após o início da Insulina SC, pois a interrupção abrupta da Insulina EV pode resultar em recorrência de hiperglicemia;[cms-watermark]
• Enquanto o paciente não estiver se alimentando, manter infusão EV e reposição de fluidos;[cms-watermark]
  
• Assim que o paciente conseguir alimentar-se e estiver bem controlado do ponto de vista clínico e laboratorial, inicia-se insulinoterapia basal com Insulina humana de ação intermediária ou com análogos de Insulina de longa ação, em associação à múltiplas injeções de Insulina regular ou análogos de Insulina ultrarrápidos antes das refeições.
  

Prescrição de Insulina após resolução da cetoacidose diabética (CAD):[cms-watermark]

• Diagnóstico prévio de diabetes: Reiniciar o mesmo esquema de Insulina que vinham fazendo antes da CAD;[cms-watermark]
• Pacientes recém-diagnosticados ou adultos que não usavam Insulina previamente: Podem receber uma dose inicial total de 0,5-0,6 unidades/kg/dia (basal-bólus).
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero.

2. Hidratação EV: Etapa rápida seguida por escolha dos demais fluidos, que dependerá do sódio e do estado volêmico do paciente:[cms-watermark][cms-watermark]

• Etapa rápida: 1.000-1.500 mL de SF 0,9% na primeira hora (15-20 mL/kg/hora); [cms-watermark]
• Hipovolemia moderada: Corrigir sódio sérico antes de hidratar:
  • Sódio sérico normal a alto: Solução salina de NaCl 0,45% (250-500 mL/hora);[cms-watermark]
  • Sódio sérico baixo: Solução isotônica de NaCl 0,9% (250-500 mL/hora).
• Hipovolemia severa: Solução isotônica de NaCl 0,9% a 1 L/hora;
  
• Choque cardiogênico : Vasopressores hemodinâmicos.[cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico (Correção de Eletrólitos)

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica:

Esquema A: Correção de potássio: Administrar solução de potássio conforme esquema abaixo:[cms-watermark]
• Solução: Cloreto de potássio 10% (1 g/10 mL) 10 mL + NaCl 0,45% 100 mL (concentração: 1,34 mEq/mL):[cms-watermark]
  • Se potássio sérico < 3,5 mEq/L: Administrar KCl 10-20 mEq/hora em cada litro de fluido EV até potássio > 3,5 mEq/L. Checar K+ a cada 1 hora. Iniciar infusão de insulina apenas quando potássio > 3,5;[cms-watermark]
  • Se potássio sérico entre 3,5-5,0 mEq/L: Administrar KCl 10-20 mEq em cada litro de fluido EV para manter potássio entre 4-5 mEq/L. Checar K+ a cada 2 horas. Insulina pode ser iniciada associada à reposição de potássio;
    
  • Se potássio sérico > 5,0 mEq/L: Iniciar insulina e aguardar próxima dosagem (em 2 horas) para planejar reposição.
    

Esquema B: Correção de acidose (Monitorar potássio a cada 2 horas): Administrar solução de bicarbonato conforme esquema abaixo:[cms-watermark]

• Solução: Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + SF 0,9% 400 mL (concentração: 0,2 mEq/mL): Escolha uma das opções conforme pH:[cms-watermark]
  • Se pH < 7,0: Administrar solução de Bicarbonato em 2 horas e, se necessário, repetir a dose até que pH ≥ 7,0. Observação! Checar K+ a cada 2 horas;[cms-watermark]
  • Se pH ≥ 7,0: Não administrar solução.[cms-watermark]
    

Lembrando que a administração de bicarbonato não é recomendada de forma rotineira na cetoacidose diabética, apenas em quadros mais graves em que o pH esteja menor que 7,0.

Tratamento Farmacológico (Insulinoterapia)

Para mais informações sobre insulinoterapia, conversão de insulina venosa para insulina subcutânea e prescrição de insulina após resolução da cetoacidose diabética (CAD), acesse "Orientações ao Prescritor": Escolha um dos esquemas:

Esquema A: CAD moderada a grave:[cms-watermark]
• Insulina regular [cms-watermark](100 unidades/mL) 1 mL + SF 0,9% 99 mL (concentração: 1 unidade/mL). Administrar 0,1 unidade/kg EV em bólus, seguida de 0,1 unidade/kg/hora EV em BIC. Titular pela resposta.[cms-watermark]

Esquema B: CAD leve: Escolha uma das opções:[cms-watermark]
• Insulina regular (100 unidades/mL) 0,3 unidade/kg SC, dose única, seguida de 0,2 unidade/kg SC de 2/2 horas;[cms-watermark]
• Lispro (100 unidades/mL) 0,2-0,3 unidade/kg SC, dose única, seguido de 0,1 unidade/kg SC de 2/2 horas;[cms-watermark]
  
• Asparte (100 unidades/mL) 0,2-0,3 unidade/kg SC, dose única, seguido de 0,1 unidade/kg SC de 2/2 horas.[cms-watermark]
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Paracetamol (10 mg/mL) 1 g EV de 6/6 horas (dose máxima 4 g em 24 horas).

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
• Ondansetrona (2 mg/mL) 4-8 mg EV de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Curva térmica.[cms-watermark]
2. Ventilação mecânica ou O₂ sob máscara, a critério médico.
   
3. Glicemia capilar a cada hora. Se os valores estiverem estáveis por 3 horas, aumentar o intervalo da monitoração para 2 horas.
   
4. Colher sangue venoso para função renal e eletrólitos a cada 2 horas, pH e Bicarbonato de 4/4 horas, até estabilização do quadro.