Orientações ao Prescritor

Conduta – Grupo A:
• Exames laboratoriais complementares a critério médico;
• Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona;
• Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroidais;
• Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral.

Conduta – Grupo B:
• Solicitar exames complementares:
  • Hemograma completo obrigatório para todos os pacientes;
  • Colher amostra no momento do atendimento;
  • Liberar o resultado em até 2 horas ou, no máximo, 4 horas;
  • Avaliar a hemoconcentração;
  • Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico;
• O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames;
• Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A até o resultado dos exames;
• Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona;
• Notificar o caso;
• Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais.
  

Paciente com hematócrito normal:
• Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária;
• Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme;
• Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme;
• Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações;
• Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.

Paciente com surgimento de sinais de alarme:
• Seguir conduta do grupo C.

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico se baseia no controle dos sintomas do paciente e em hidratação adequada.

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Tratamento Não Farmacológico

1. Hidratação: Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a defervescência da febre:
• Em adultos: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros). Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após o desaparecimento da febre. Especificar o volume a ser ingerido por dia:[cms-watermark]
  • Exemplo: Para um adulto de 70 kg, orientar (60 mL/kg/dia 4,2 L): Ingerir, nas primeiras 4-6 horas do atendimento, 1,4 L de líquidos e distribuir o restante nos outros períodos (2,8 L);[cms-watermark]
• Em crianças: Fracionar volume e ofertar aos poucos (< 2 anos: 1/4-1/2 copo de 200 mL/vez). Nas primeiras 4-6 horas do atendimento, considerar a oferta de 1/3 desse volume:
  
  • < 10 kg: 130 mL/kg/dia;[cms-watermark]
  • Entre 10-20 kg: 100 mL/kg/dia;[cms-watermark]
    
  • > 20 kg: 80 mL/kg/dia.[cms-watermark]
    

2. A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, e sim administrada de acordo com a aceitação do paciente. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado.

Cuidados

Geral:
1. De acordo com o hematócrito:
   • Se resultado do hematócrito normal, deve-se proceder à reavaliação clínica e laboratorial diária até 48 horas do desaparecimento da febre;[cms-watermark]
   • Se o hematócrito estiver alterado, deve-se pesquisar surgimento de outros sinais de alarme, além do aumento do hematócrito e conduta como no grupo C.
     
2. Preencher e entregar ao paciente o cartão de acompanhamento das arboviroses.
   
3. Não interromper a alimentação.
   
4. Antieméticos e anti-histamínicos SOS.
   
5. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroidais como analgésicos ou antitérmicos.
   
6. Notificar o caso.[cms-watermark]
   

Se paciente do grupo A:[cms-watermark]

1. Orientar retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (início de fase crítica) ou no 5^o dia, caso a febre não cesse.[cms-watermark]
2. Orientar retorno antecipado em caso de sinais de alarme, com instruções escritas para casa.
   

Se paciente do grupo B: Pacientes com sangramento espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva) e/ou população suscetível; portadores de doenças crônicas ou de risco social aumentado; gestantes, idosos e crianças menores de 2 anos:[cms-watermark][cms-watermark]

1. Devem ser submetidos a reavaliação clínica e laboratorial diária até 48 horas depois do desaparecimento da febre.[cms-watermark]
2. Também devem ser orientados ao retorno imediato, caso surjam sinais de alarme.

Orientações ao Prescritor

Sinais de alarme: Presença de um ou mais dos seguintes sintomas:
• Dor abdominal intensa e contínua;
• Vômitos persistentes;
• Acúmulo de líquidos: ascite, derrame pleural e pericárdico;
• Hipotensão postural e/ou lipotimia;
• Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal;
• Sangramento de mucosa;
• Letargia e/ou irritabilidade;
• Aumento progressivo do hematócrito.

Conduta:
• Iniciar a reposição volêmica imediata (reposição volêmica com 10 mL/kg de SF 0,9% na primeira hora), independente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares;
• Exames complementares obrigatórios: Hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases;
  
• Exames de imagem: Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome;
  
• Proceder à reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese): Desejável 1 mL/kg/hora após 1 hora; manter a hidratação de 10 mL/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito, que deverá ocorrer em 2 horas (após a etapa de reposição volêmica), sendo o total máximo de cada fase de expansão 20 mL/kg em 2 horas para garantir administração gradativa e monitorada;
  
• Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, diurese) após 1 hora e de hematócrito em 2 horas (após conclusão de cada etapa);
  
• Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção (vide adiante);
  
• Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D;
  
• Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas não são essenciais para a conduta clínica;
  
• Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona;
• Notificar o caso;
  
• Após preencher os critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre ou zero (em caso de impossibilidade de se alimentar).

2. Hidratação (acesso venoso calibroso): [cms-watermark]
• Fase de expansão:[cms-watermark]
  • SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora. Manter a hidratação de 10 mL/kg na segunda hora (enquanto aguarda exames). Respeitar hidratação máxima de 20 mL/kg nas primeiras 2 horas;[cms-watermark]
  • Se resposta inadequada: Repetir fase de expansão até três vezes. Se persistência, tratar como grupo D;
    
• Fase de manutenção: Iniciada após resposta adequada da fase de expansão (sinais vitais e diurese):[cms-watermark]
  
  • Primeira fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 6 horas (se melhora, seguir para segunda fase; se piora, conduzir como grupo D);[cms-watermark]
  • Segunda fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 8 horas, sendo 1/3 com SF e 2/3 com SG.

Tratamento Farmacológico

1. Controle da hemorragia: Se indicado, considerar hemotransfusão. [cms-watermark] Escolha uma das opções ou associe-as conforme a necessidade clínica:

• Concentrado de hemácias: 10-15 mL/kg/dia EV (1 unidade a cada 60-120 minutos);
• Plasma fresco concentrado: 10 mL/kg EV;
  
• Crioprecipitado: 1 unidade para cada 5-10 kg EV;
  
• Vitamina K (2 mg/0,2 mL) 1-5 mg EV de 12/12 horas até normalização do tempo de protrombina;
  
• Concentrado de plaquetas: 1 unidade para cada 7-10 kg EV (velocidade máxima de 20-30 mL/kg/hora).

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

Durante a internação:
1. Glicemia capilar de 4/4 horas.
2. Cateter vesical de demora (se necessário) e anotar diurese (4/4 horas).
   
3. Balanço hídrico:
   
   • Atentar para indicadores de hidratação excessiva, como tosse de início súbito, dispneia, estertores crepitantes em bases pulmonares e terceira bulha;[cms-watermark]
   • Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após o desaparecimento da febre.
     
4. Realizar hemograma com contagem de plaquetas a cada 2 horas durante a fase de expansão volêmica.
   
5. Instalar cateter nasogástrico em sifonagem e passar sonda nasoenteral para nutrição, se necessário (em casos de vômitos, impossibilidade de se alimentar).
   
6. Repouso no leito:
   
   • Deve permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização – mínimo 48 horas.[cms-watermark]
7. Não interromper alimentação.
   
8. Alta após melhora dos sinais vitais, pressão arterial e diurese (> 1 mL/kg/hora) após, no mínimo, 48 horas de observação/internação hospitalar.
   
9. Notificar o caso.[cms-watermark]
   

Pós-alta hospitalar:
1. Hidratação oral pós-alta: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros).[cms-watermark]
2. Orientar para retorno em caso de sinais de alarme ou remissão da febre, com instruções escritas para casa.
   
3. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroidais como analgésicos ou antitérmicos.

Orientações ao Prescritor

Sinais de choque: Sangramento ou disfunção orgânica graves ou na presença de um ou mais entre os sinais de choque:

• Taquicardia;
• Extremidades distais frias;
  
• Pulso fino e rápido;
  
• Enchimento capilar lento (> 2 segundos);
  
• Pressão arterial convergente (< 20 mmHg);
  
• Taquipneia;
  
• Oligúria (< 1,5 mL/kg/hora);
  
• Hipotensão arterial (fase tardia);
  
• Cianose (fase tardia).
  

Conduta:
• Realizar exames complementares obrigatórios: Hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases;
• Exames de imagem: Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome;[cms-watermark]
  
• Os exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para a conduta clínica.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre ou zero (em caso de impossibilidade de se alimentar).

2. Hidratação (acesso venoso calibroso):
• Fase de expansão:
  
  • SF 0,9% ou Ringer lactato 20 mL/kg em até 20 minutos. Repetir fase de expansão até 3 vezes de acordo com avaliação clínica;
  • Se resposta inadequada: Avaliar presença de hemorragia e coagulopatias e considerar hemotransfusão; considerar uso de expansores plasmáticos (Albumina) e inotrópicos (vide a seguir);
  • Se resposta adequada: Retornar para a fase de expansão do grupo C: SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora. Manter a hidratação de 10 mL/kg na segunda hora (enquanto aguarda exames). Respeitar hidratação máxima de 20 mL/kg nas primeiras 2 horas;
    
• Fase de manutenção:
  • Primeira fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 6 horas;
  • Segunda fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 8 horas.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme a necessidade clínica.

Esquema A: Controle da hemorragia: Se indicado, considerar hemotransfusão . Escolha uma das opções ou associe-as conforme a necessidade clínica:[cms-watermark][cms-watermark]
• Concentrado de hemácias: 10-15 mL/kg/dia EV (1 unidade a cada 60-120 minutos); considerar na presença de hemorragia;[cms-watermark]
• Plasma fresco concentrado: 10 mL/kg EV; considerar na presença de coagulopatias;[cms-watermark]
  
• Crioprecipitado: 1 unidade para cada 5-10 kg EV; considerar na presença de coagulopatias;[cms-watermark]
  
• Vitamina K (2 mg/0,2 mL) 1-5 mg EV de 12/12 horas até normalização do tempo de protrombina. Considerar na presença de coagulopatias;[cms-watermark]
  
• Concentrado de plaquetas: 1 unidade para cada 7-10 kg EV (velocidade máxima de 20-30 mL/kg/hora); considerar na presença de sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR > 1,5x o valor normal.[cms-watermark]
  

Esquema B: Expansores plasmáticos: Considerar quando hematócrito em ascensão apesar de reposição volêmica adequada. Escolha uma das opções:[cms-watermark]
• 1^a escolha: Albumina 5% (5 g/100 mL) 25 mL 20% + 75 mL de SF 0,9% . Administrar 0,5-1 g/kg de Albumina;[cms-watermark]
• Alternativa: Coloides sintéticos 10 mL/kg/hora.[cms-watermark]

Esquema C: Inotrópicos: Avaliar seu uso em vigência de choque com disfunção miocárdica associada. Escolha uma das opções:[cms-watermark]
• Dobutamina 5-20 microgramas/kg/minuto;[cms-watermark]
• Dopamina 5-10 microgramas/kg/minuto;[cms-watermark]
  
• Milrinona 0,5-0,8 microgramas/kg/minuto.[cms-watermark]
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

Durante a internação:
1. Glicemia capilar de 4/4 horas.[cms-watermark]
2. Cateter vesical de demora (se necessário) e anotar diurese (4/4 horas).
   
3. Balanço hídrico:
   
   • Atentar para indicadores de hidratação excessiva, como tosse de início súbito, dispneia, estertores crepitantes em bases pulmonares e terceira bulha;[cms-watermark]
   • Diminuir hidratação caso: [cms-watermark]
     
     • Diurese normalizada;
     • Término do extravasamento de plasma;
     • Normalização de pulso, pressão e perfusão periférica;
     • Redução do hematócrito na ausência de sangramento;
     • Resolução dos sintomas abdominais;[cms-watermark]
   • Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após o desaparecimento da febre.
     
4. Não interromper alimentação (apenas se necessário).
   
5. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hemograma com contagem de plaquetas em 2 horas. Esses pacientes necessitam ser continuamente monitorados.
   
6. Instalar cateter nasogástrico em sifonagem e passar sonda nasoenteral para nutrição, se necessário (em casos de vômitos, impossibilidade de se alimentar).
   
7. Oferecer O₂ em todas as situações de choque (em função da tolerância e da gravidade):
   
   • Cateter;
   • Máscara;
   • CPAP nasal;
   • Ventilação não invasiva;
   • Ventilação mecânica.[cms-watermark]
     [cms-watermark]
8. Esses pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas); após estabilização, permanecer em leito de internação:[cms-watermark]
   
   • Alta da terapia intensiva após melhora dos sinais vitais, pressão arterial e diurese (> 1 mL/kg/hora); após, no mínimo, 48 horas de internação em CTI, com seguimento do tratamento em unidade de internação e posterior alta domiciliar se mantida a melhora.[cms-watermark]
9. Repouso no leito.
   
10. Notificar o caso.[cms-watermark]
    

Pós-alta hospitalar:
1. Hidratação oral pós-alta: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros).[cms-watermark]
2. Orientar para retorno em caso de sinais de alarme ou remissão da febre, com instruções escritas para casa.
   
3. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroidais como analgésicos ou antitérmicos.